Intermediario

 CODICE INTERMEDIARIO: DATA:

 NOMINATIVO INTERMEDIARIO

 REFERENTE             

Contraente 

 NOMINATIVO CONTRAENTE 

 PARTITA IVA     

 CODICE FISCALE  

 PAESE  

CITTA'

CAP  

PROVINCIA

INDIRIZZO CONTRAENTE  

ATTIVITA' DEL PROFESSIONISTA  COMMERCIALISTI AVVOCATI CONSULENTE LAVORO INGEGNERI ARCHITETTO GEOMETRI PERITO INDUSTRIALE ALTRO - indicare nelle NOTE

DATA COMPILAZIONE QUESTIONARIO

NOMINATIVO COMPILATORE PROPOSTA  

POSIZIONE COMPILATORE PROPOSTA  

NOTE (INDICARE PROFESSIONE SE NON CONTEMPLATA IN ELENCO E RICAVI ULTIMO ANNO)

Note

Per analizzare il rischio inviare copia integrale della proposta del contraente presente alla fine del fascicolo informativo reg. Isvap n.35; l'invio dei documenti può essere effettuato: a) in formato elettronico inviando un file (pdf, tiff) alla nostra iass.segreteria@carspa.it ;b) oppure inviare il tutto via fax. al n. 1784412464 oppure 0776278008

 NOTE (INDICARE RICHIESTA ESTENSIONE VISTO CONFORMITA')