INVIO INFORMAZIONI PER QUOTAZIONE o EMISSIONE POLIZZA EXTRACOMUNITARI (MOD.D)

Dati

 intermediario

accreditato

  CODICE INTERMEDIARIO:      DATA:     
 E-MAIL :   
 INTERMEDIARIO ACCREDITATO:    

 REFERENTE PRATICA: 

Dati

Contratto

  RICHIESTA DI: 
 CONTRAENTE CON RESIDENZA E NAZIONALITA' ITALIANA: 
 COGNOME/RAGIONE SOCIALE       
 NOME    
 NATO A PROV  IL
 RESIDENTE IN VIA CITTA' PROV cap   
 CODICE FISCALE            
 ASSICURATO EXTRACOMUNITARIO: 
 COGNOME NOME
 NATO IL A    STATO
 EXTRACOMUNITARIO
 EXTRACOMUNITARIO GIA' IN ITALIA    DATA ARRIVO ITALIA:
 DURATA COPERTURA :    DATA EFFETTO
 PREMIO LORDO ALLA FIRMA     
 

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